L’article R 441-11 du Code de la Sécurité Sociale (CSS) qui définit la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail (DAT) et des maladies professionnelles (DMP) réalisée par les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) vient d’être modifié par le décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009. Ce décret entre en vigueur à compter du 1er janvier 2010 et vise à mieux encadrer la procédure et à définir les règles conduisant au respect du contradictoire.
Le nouveau texte réglementaire prévoit la notification des décisions relatives à la reconnaissance d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ainsi que des décisions relatives à une incapacité permanente (IP) à l’employeur et au salarié-victime. _ Cette notification permettra d’encadrer les délais des recours de chacune des parties sans remettre en cause le principe de l’indépendance des rapports salarié-victime/CPAM et employeur/CPAM. _ Les modifications apportées à la procédure d’instruction portent sur quatre points.Enfin, la circulaire de la Direction de la Sécurité Sociale du 21 août 2009 (DSS/ 2C/ 2009-267) qui détaille la nouvelle procédure d’instruction des arrêts de maladie et des maladies professionnelles est téléchargeable sur le site Internet www:// circulaires.gouv.fr/2009/08/cir 29337.pdf.1) Point de départ du délai d’instruction de la déclarationA compter du 1er janvier prochain, le point de départ du délai d’instruction, qui est de 30 jours en cas d’accident du travail et 90 jours en cas de maladie professionnelle, sera la date de réception par la CPAM de la déclaration d’accident du travail ou maladie professionnelle, d’une part, et du certificat médical initial (CMI), d’autre part. _ En cas d’absence du CMI dans le délai de deux ans à compter de la DAT/DMP, le dossier sera définitivement classé par la CPAM.2) Obligation d’information des parties par la CPAMLes cas de “reconnaissante implicite”, qui permettait à la CPAM d’être dispensée de toute obligation d’information à l’égard de la victime et de d’employeur lors de la phase d’instruction, seront supprimés à la fin de l’année. _ En ce qui concerne les réserves éventuelles émises par l’employeur lors de la déclaration d’AT-MP ou en cas de prolongation d’arrêt de travail pour rechute, elles devront dorénavant être motivées. La CPAM appréciera ce caractère «motivé» en vérifiant que les réserves répondent à cette définition. En effet, la circulaire de la Direction de la Sécurité Sociale du 21 août 2009 précise que la simple mention de «réserves» sur la DAT ne donnera pas lieu à investigation auprès de l’employeur et n’imposera ni instruction spécifique, ni respect du principe du contradictoire. _ D’ailleurs, une jurisprudence constante de la Cour de Cassation définit la notion de «réserves motivées» comme correspondant à la contestation du caractère professionnel de l’accident et à ce titre, elles ne peuvent porter que sur les circonstances de temps et de lieu de celui-ci ou sur l’existence d’une cause totalement étrangère au travail. _ Lorsque les réserves émises par l’employeur sont jugées motivées par la CPAM, la caisse devra alors procéder à des investigations sur les circonstances ou la cause de l’accident ou de la maladie par une enquête auprès de l’employeur et du salarié-victime. _ A l’issue de l’enquête et dans le respect du contradictoire, la CPAM devra informer les parties au moins dix jours francs avant de prendre sa décision, sur les éléments de l’enquête pouvant leur porter grief, mais également sur la possibilité qui leur est offerte d’accéder au dossier mentionné à l’article R.441-13 du code de la sécurité sociale. _ Les réserves ne sont plus recevables dès que la caisse a notifié sa décision quant au caractère professionnel tant en AT qu’en MP.3) Notification des décisions aux partiesA compter du 1er janvier 2010, lorsque la CPAM reconnaît la prise en charge d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, elle notifie sa décision motivée par lettre recommandée avec avis de réception, à la victime et à ses ayants droits. _ Nouveau : lorsque la CPAM accepte la prise en charge de l’AT ou de la MP, la caisse est tenu également de transmettre sa décision à l’employeur pour information par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception et non plus seulement en cas de refus de prise en charge. _ Suivant les dispositions du décret du 29 juillet 2009, les modifications apportées au Code de la Sécurité Sociale emportent les conséquences suivantes : _ • l’employeur a la faculté de contester dans un délai de deux mois les décisions de reconnaissance ; _ • dans l’hypothèse où l’employeur exerce un recours, la décision issue de ce recours n’a aucun effet sur la décision de reconnaissance prise à l’égard de l’assuré : il n’y a pas lieu de l’appeler en la cause dans ce contentieux, la décision initiale lui restant acquise en vertu du principe de l’indépendance des parties ; _ • le délai expiré, la décision de reconnaissance est définitive pour l’employeur ; il ne pourra donc pas contester cette décision au-delà de deux mois, même en cas de contestation de son taux de cotisation.Par contre, si le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie n’est pas reconnu, la CPAM devra en informer l’assuré ou ses ayants droits par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception. _ A l’inverse, cette décision de refus ne faisant pas grief à l’employeur, une notification lui est adressée en lettre simple avec mention des voies et délais de recours.4) Décision d’octroi d’une prestation d’incapacité permanente (CSS art R 434-32 modifié) :Dès le début de l’année 2010, la décision motivée de la CPAM visant à accorder une prestation d’incapacité permanente, devra être notifiée à la victime ou à ses ayants droit, ainsi qu’à l’employeur de l’entreprise où est survenu l’accident du travail entraînant une incapacité physique et ceci par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception. _ La décision d’octroi d’une prestation d’incapacité permanente adressée aux parties dans un délai non fixé par le décret devra préciser, sous peine de nullité, les délais et voies de recours.A ce sujet, il faut retenir que tout recours formé par l’employeur ou la victime au-delà du délai de deux mois est forclos et la décision devient définitive à son égard. Ces nouvelles dispositions ne remettent pas en cause l’indépendance des rapports victime/CPAM et employeur/CPAM.Enfin, la circulaire de la Direction de la Sécurité Sociale du 21 août 2009 (DSS/ 2C/ 2009-267) qui détaille la nouvelle procédure d’instruction des arrêts de maladie et des maladies professionnelles est téléchargeable sur le site Internet www:// circulaires.gouv.fr/2009/08/cir 29337.pdf.
