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Pénalités financières : Lutte anti-fraude à l’Assurance maladie

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Publié le 29/09/09 - Mis à jour le 17/03/22

Le décret n° 2009-982 du 20 août 2009 renforce les mesures contre les employeurs qui portent des indications erronées sur les attestations de salaire, ayant pour conséquence la majoration du montant des indemnités journalières versées au salarié par l’Assurance Maladie. Les pénalités financières prévues à l’article L162-1-14 du Code de la Sécurité sociale sont précisées. Elles s’appliquent également lorsque l’employeur permet a un salarié par un moyen frauduleux de bénéficier des indemnités journalières auxquelles il n’avait pas droit. De plus, l’employeur est passible de pénalités financières lorsqu’il n’a pas procédé dans les délais fixés par le Code du travail à la déclaration d’embauche d’un travailleur ou qu’il n’a pas remis à l’organisme concerné le formulaire de déclaration d’accident lors d’un accident du travail (art. R. 147-7 du Code de la Sécurité Sociale)A compter de la réception de l’avis de ladite commission, le Directeur de la CPAM peut : _ • abandonner la procédure ; décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un mois pour notifier la pénalité à l’employeur. A défaut de notification dans ce délai, la procédure est réputée abandonnée.En fonction de la gravité des faits reprochés – si les faits ne relèvent pas d’une fraude caractérisée, à un montant maximum égal à : _ • 50 % des sommes indûment prises en charge par l’assurance maladie suite à des indications erronées sur les attestations de salaires ou responsabilité de l’employeur dans le bénéfice irrégulier par un assuré d’indemnités journalières ; _ • une fois le plafond mensuel de Sécurité sociale en cas d’absence de déclaration d’accident ou de non-remise de la feuille d’accident de travail.Ces montants sont doublés en cas de récidive au cours des 3 années précédentes (5 ans en cas de fraude intentionnelle). Lorsqu’un contentieux est engagé par le Directeur de la CPAM, ce dernier adresse à l’employeur une notification précisant les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue. L’employeur dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites.A l’issue d’un délai d’un mois, le Directeur de la CPAM peut : _ • décider d’abandonner la procédure ; prononcer un avertissement ; saisir une commission spéciale prévue par le Code de la Sécurité Sociale. _ Dans ce dernier cas, la commission spéciale adresse son avis à l’organisme local d’assurance maladie concerné ainsi qu’à l’employeur dans un délai maximum de 2 mois à compter de sa saisine. _ Ce délai peut être augmenté d’un mois maximum si un complément d’information est nécessaire.A compter de la réception de l’avis de ladite commission, le Directeur de la CPAM peut : _ • abandonner la procédure ; décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un mois pour notifier la pénalité à l’employeur. A défaut de notification dans ce délai, la procédure est réputée abandonnée.

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